ΚΙΡΣΟΙ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ | ΚΙΡΣΟΙ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΥ

ΚΙΡΣΟΙ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 01

Εισαγωγή

Οι φλεβικές παθήσεις και ιδιαίτερα οι κιρσοί των κάτω άκρων είναι οι συχνότερες αγγειακές παθήσεις, είναι πιο συχνές από τη νόσο των στεφανιαίων αγγείων, την περιφερική αρτηριακή νόσο, την καρδιακή ανεπάρκεια και τα εγκεφαλικά επεισόδια μαζί ! Η χειρουργική αντιμετώπιση ξεκίνησε το 1860 από τον Friendrich Trendelenburg αλλά βελτιώθηκε σημαντικά από τον Babcock ο οποίος το δεύτερο μισό του 20ου αιώνα χρησιμοποίησε το ενδοαυλικό stripper. Η βασική χειρουργική τεχνική παρέμεινε βασικά αμετάβλητη σε όλη τη διάρκεια του 20ου αιώνα αλλά από τις αρχές του 21ου ξεκίνησε μια εποχή με σημαντικές αλλαγές στην χειρουργική αντιμετώπιση προς την κατεύθυνση των ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων.

Σημαντική πρόοδος έγινε τόσο στην διάγνωση των φλεβικών παθήσεων όσο και στην αντιμετώπιση της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας και των κιρσών. Ιδιαίτερα η θερμική εξάχνωση με χρήση Laser ή ραδιοκυμάτων αποτέλεσε μια σημαντική εξέλιξη στην χειρουργική αντιμετώπιση των κιρσών των κάτω άκρων.

Φυσική ιστορία

Οι φλεβικές παθήσεις και οι κιρσοί των κάτω άκρων αποτελούν χρόνιες παθήσεις με σταδιακή εξέλιξη, υποστροφή των κιρσών δεν παρατηρείται παρά μόνο μετά την εγκυμοσύνη και τον τοκετό. Στην εξελικτική πορεία της νόσου εμφανίζονται επιπλοκές που αναγκάζουν τους ασθενείς να αναζητήσουν ιατρική συμβουλή και θεραπεία.

Οι συχνότερες επιπλοκές των κιρσών είναι η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα, η οξεία αιμορραγία, οι τροφικές αλλοιώσεις του δέρματος και τα φλεβικά έλκη. Ανάλογα με την περίπτωση, το στάδιο της νόσου και την γενική κατάσταση του ασθενούς, οι κιρσοί αντιμετωπίζονται είτε συντηρητικά με τη χρήση ελαστικών καλτσών είτε με την εφαρμογή μεθόδων όπως είναι η σκληροθεραπεία και η χειρουργική αντιμετώπιση (ανοικτή ή ενδαγγειακή)

Όπως έχει ήδη ειπωθεί οι φλεβικές παθήσεις και ιδιαίτερα οι κιρσοί των κάτω άκρων αποτελούν τις συχνότερες αγγειακές παθήσεις και επηρεάζουν σχεδόν το ⅓ του ενήλικου πληθυσμού. Ευτυχώς με την σύγχρονη και έγκαιρη αντιμετώπιση μόνο λίγοι ασθενείς καταλήγουν πλέον να εμφανίσουν φλεβικά έλκη αν και στατιστικά εμφανίζονται στο 4% των ατόμων άνω των 65 ετών.

Η συντηρητική αντιμετώπιση όσο ωφέλιμη και να είναι δεν θεραπεύει την πάθηση με αποτέλεσμα τις συχνές υποτροπές επεισοδίων θρομβοφλεβίτιδας και φλεβικών ελκών.

Θεραπευτικές επιλογές

Οι επεμβατικές θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση των κιρσών των κάτω άκρων είναι η υψηλή απολίνωση, η εκτομή ή η θερμική εξάχνωση (laser ή RF) της μείζονος ή ελάσσονος σαφηνούς φλέβα, η σκληροθεραπεία και η φλεβεκτομή. Κάθε μια από αυτές τις τεχνικές έχει τον ρόλο της στην αντιμετώπιση των ασθενών με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια και κιρσούς. Στις σύγχρονες αγγειοχειρουργικές κλινικές εφαρμόζονται όλες ανάλογα με τις πραγματικές ανάγκες των ασθενών. Τέλος η εφαρμογή ελαστικών καλτσών παίζει σημαντικό ρόλο στην ανακούφιση των συμπτωμάτων και των φλεβικών ελκών που προκαλούν οι κιρσοί των κάτω άκρων.

Λόγω του γεγονότος ότι οι νεώτερες τεχνικές με τη χρήση Laser ή RF προκαλούν λιγότερο πόνο, δεν απαιτούν γενική αναισθησία και επιτρέπουν την άμεση κινητοποίηση των ασθενών συστήνουμε τις τεχνικές αυτές ως θεραπεία πρώτης εκλογής.

Ασθενείς μεγάλης ηλικίας με σοβαρά προβλήματα από άλλα συστήματα είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζονται συντηρητικά με τη χρήση ελαστικών καλτσών και την αλλαγή του τρόπου ζωής.

Υψηλή απολίνωση και εκτομή της μείζονος σαφηνούς φλέβας

Η εκτομή της σαφηνούς φλέβας ήταν και συνεχίζει να είναι μια βασική επιλογή θεραπείας. Κατά την διάρκεια της επέμβασης με τομή στην βουβωνική πτυχή παρασκευάζεται και αφαιρείται με τη χρήση ειδικού καθετήρα. Στη συνέχεια εκτελούνται μικροτομές για την αφαίρεση των επιφανειακών κιρσών του μηρού και της κνήμης. Προσοχή πρέπει να δοθεί από τον χειρουργό όπως απολινώσει όλες τις παράπλευρες φλέβες στην σαφηνομηριαία συμβολή καθώς και στην απολίνωση των διατιτραινουσών φλεβών. Τα παραπάνω είναι ιδιαίτερα σημαντικά προκειμένου να μειωθούν τα ποσοστά υποτροπής.

Ενδοαυλική θερμική εξάχνωση με Laser ή RF

Η τεχνική αυτή μπορεί να εφαρμοστεί τόσο με το Laser όσο και με τα ραδιοκύματα (RF). Αποτελεί την σύγχρονη θεραπεία στην αντιμετώπιση των κιρσών που αποτελούν τη συχνότερη φλεβική πάθηση. Κατά την διάρκεια της μεθόδου υπό τοπική αναισθησία εισάγεται μέσα στην φλέβα ειδικός καθετήρας Laser ο οποίος προωθείτε μέχρι 2 cm από την σαφηνομηριαία συμβολή και στη συνέχεια με την ενεργοποίση του Laser προκαλείται η θερμική εξάχνωση της πάσχουσας φλέβας. Στη συνέχεια ακολουθούν μικροτομές στο επίπεδο της κνήμης προκειμένου να αφαιρεθούν οι παράπλευροι κλάδοι και οι κιρσοί. Η τεχνική αυτή προσφέρει πολλαπλά πλεονεκτήματα και κυρίως επιτρέπει την άμεση κινητοποίηση του ασθενούς, την αποφυγή γενικής αναισθησίας και γενικά προκαλεί λιγότερα ενοχλήματα και πόνο στους ασθενείς. Αυτός είναι και ο λόγος που πλέον αποτελεί την θεραπεία εκλογής στις σύγχρονες αγγειοχειρουργικές κλινικές. Είναι χαρακτηριστικό ότι στις Ηνωμένες Πολιτείες η συντριπτική πλειοψηφία των επεμβάσεων για την αντιμετώπιση της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας και των κιρσών των κάτω άκρων αποτελείται από την μέθοδο της θερμικής εξάχνωσης με laser ή RF. Τέλος πρέπει να αναφερθεί ότι σε αρκετές περιπτώσεις αντί για τις μικροτομές για την αφαίρεση των κιρσών κάτω από το γόνατο μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η μέθοδος της σκληροθεραπείας με σκοπό να αποφευχθούν οι τομές.

Επιλογή μεθόδου

Από την μελέτη της διεθνούς βιβλιογραφίας καταλήγει κανείς στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει μία μέθοδος που να αποτελεί την καλύτερη επιλογή για όλες τις φλεβικές παθήσεις και όλους τους ασθενείς. Η θεραπεία των κιρσών πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με την βαρύτητα της νόσου και τις ιδιαίτερες ανάγκες του κάθε ασθενή. Οι σύγχρονοι αγγειοχειρουργοί θα πρέπει να χρησιμοποιούν όλες τις σύγχρονες τεχνικές με σκοπό την καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση. Στις περισσότερες περιπτώσεις προκειμένου να αντιμετωπιστεί οριστικά το πρόβλημα των κιρσών απαιτείται επεμβατική αντιμετώπιση. Οι ενδείξεις της επεμβατικής θεραπείας είναι:

Άλλες ενδείξεις επεμβατικής αντιμετώπισης είναι τα φλεβικά έλκη, η λιποδερματοσκλήρυνση, επεισόδια αυτόματης αιμορραγίας των κιρσών, επεισόδια επιπολής φλεβικών θρομβώσεων.

Αντενδείξεις για την εκτέλεση θερμικής εξάχνωσης (Laser ablation)